促甲狀腺素受體抗體（TRAb）相關(guān)診療指南匯總

《¹³¹I治療格雷夫斯甲亢指南（2021版）》指出血清TRAb是診斷Graves?。℅D）的特異性指標^[2]。2016年版ATA《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》建議將TRAb作為Graves病的首選診斷手段^[4]?！?022年歐洲甲狀腺協(xié)會兒童Graves病管理指南》建議對所有患有甲亢的兒童患者進行血清TRAb測定。Graves病患者TRAb陽性率達80%~100%，多呈高滴度陽性，對診斷、判斷病情活動及評價停藥時機有一定意義，并且是預(yù)測復發(fā)的最重要指標^[5]。TSHR抗體檢測適用于妊娠期、哺乳期或近期有點暴露史等不能采用放射性核素檢查的患者。

《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》明確指出妊娠晚期測定血清TRAb有助于評估妊娠結(jié)局。TSHR抗體滴度升高提示可能發(fā)生胎兒/新生兒的甲亢、甲減（包括中樞性甲減）?；顒有訥raves病或者既往有Graves病甲亢病史的妊娠婦女，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%。Graves病婦女通常于妊娠中期發(fā)病，先有胎兒甲亢，生后為新生兒甲亢。新生兒體內(nèi)甲狀腺刺激抗體（TSAb）平均持續(xù)1個月，可以延至生后4個月。隨著新生兒TSAb消失，甲亢緩解^[3]?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）、TSHR抗體和母體甲狀腺激素均可以通過胎盤屏障作用于胎兒甲狀腺，雖然大多數(shù)妊娠患者血清TRAb水平隨妊娠周數(shù)增加而下降，但產(chǎn)后新生兒清除來自母體的TRAb沒有抗甲狀腺藥物（ATD）迅速，因此新生兒可能會發(fā)生甲亢。即使是做了甲狀腺切除手術(shù)的妊娠患者，母體內(nèi)仍然潛藏著TRAb^[6]。如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及病死率。

促甲狀腺素受體抗體（TRAb）參考范圍及有意診斷界值

2011版《Hyperthyoidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists》、2016年版ATA《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》、《2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’Hyperthyroidism》、《甲狀腺功能亢進癥基層診療指南(2019)》、《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》、《¹³¹I治療格雷夫斯甲亢指南（2021版）》、《2022 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’disease》這些標準中均為提及TSHR抗體的參考范圍。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的參考區(qū)間因方法、儀器、試劑不同而存在差異，有實驗室通過計算正常人群的第97.5百分位數(shù)( P97.5 ) 得TRAb的截斷值^[11]。建議各實驗室根據(jù)臨床實踐建立自己的參考區(qū)間，表1僅供參考。

表1. TRAb檢測試劑盒給出的參考范圍

2019年發(fā)表的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》提到了兩個有意診斷界值：

1）存在高滴度TSHR抗體（TRAb>5 IU/L）的Graves病婦女，母體甲狀腺刺激性抗體(TSAb)通過胎盤到達胎兒，刺激胎兒甲狀腺引起甲亢。

2）高滴度的TRAb（高于參考范圍上限3倍以上）提示需要對胎兒行密切隨訪。

促甲狀腺素受體抗體（TRAb）與Graves病診斷標準

依據(jù)以下特征可初步診斷為Graves病（GD）^[2]

1. 心悸、多汗及易激動等交感神經(jīng)興奮增高引發(fā)的高代謝癥狀和體征；
2. 甲狀腺彌漫性腫大（少數(shù)病例無此癥狀）；
3. TSH水平降低，F(xiàn)T4水平升高；
4. 血清TRAb陽性。

存在以下特征則有助于輔助GD的診斷：

1. 浸潤性突眼；
2. 脛前黏液性水腫；
3. ¹³¹I攝碘率（RAIU）增高或甲狀腺核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強。

圖1. Graves病診斷流程^[1]

圖2. Graves病管理流程^[1]

促甲狀腺素受體抗體（TRAb）與胎兒和新生兒甲亢診斷

新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10 d左右出現(xiàn)，由于母體ATD或抑制性抗體同時存在，癥狀體征可能推遲至數(shù)天后。具有甲亢高危因素的新生兒，如存在甲狀腺毒癥的血清學證據(jù)、妊娠期母親服用過ATD藥物、母體TRAb滴度較高（超過參考范圍上限3倍）、具有新生兒甲亢家族史等，在生后均應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能^[3]。出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥癥狀，血清FT3、FT4、TT3或TT4水平增高和TSH降低，即可診斷新生兒甲亢。

新生兒甲亢的治療包括ATD藥物、碘劑和其他支持對癥處理。由TSHR抗體所致的新生兒甲亢為暫時性，當母體抗體從新生兒體內(nèi)清除后即可恢復正常。

促甲狀腺素受體抗體（TRAb）與Graves病診療方案的確定

對于Graves病癥狀緩解可能性較大，尤其是TRAb陰性或低滴度、輕度甲狀腺腫大的女性患者可采用ATD治療。當TSHR抗體水平非常高時尤其適合甲狀腺切除術(shù)治療^[4]。擬采用ATD治療并期望獲得長期緩解的Graves病患需要測定血TSHR抗體來提供一個評價疾病活動的基線^[4]。ATD總療程一般為1~2年，TRAb消失提示可以停止ATD治療^[6]。停藥后建議隨訪初期每個月復查甲狀腺功能，每3個月復查TRAb，如病情穩(wěn)定，則可將隨訪間隔逐步延長至3~12個月^[5]?！?022年歐洲甲狀腺協(xié)會兒童Graves病管理指南》建議兒童Graves病患者ATD通常至少服用3年，3年后，TSHR抗體水平下降至中位數(shù)的90%，幾個月后可停止ATD治療。如果TRAb升高，病情未緩解，則應(yīng)考慮更長時間的ATD治療（≥5年）^[7]。

既往應(yīng)用過放射性碘治療、甲狀腺手術(shù)治療、或正在應(yīng)用抗甲狀腺藥物（ATD）治療的Graves病妊娠婦女。如果妊娠早期血清TRAb升高，建議在妊娠18～22周再次檢測。如果妊娠18～22周時血清TRAb升高或開始應(yīng)用ATD，在妊娠晚期需再次檢測血清TRAb，以評估胎兒以及新生兒監(jiān)測的必要性^[3]。

參考文獻

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