世界衛(wèi)生組織推薦的猴痘診斷及檢測方法

1.非流行國家猴痘疫情的病例定義

1.1疑似病例

任何出現(xiàn)原因不明的急性皮疹的人，并且出現(xiàn)下列一種或一種以上的體征或癥狀：

1）頭痛

2）急性發(fā)熱（>38.5℃）

3）淋巴結(jié)?。馨徒Y(jié)腫大）

4）肌痛（肌肉疼痛/身體疼痛）

5）背痛

6）衰弱（極度虛弱）

并且以下急性皮疹的常見原因不能解釋上述臨床表現(xiàn)：水痘帶狀皰疹、帶狀皰疹、麻疹、單純皰疹、細菌性皮膚感染、播散性淋球菌感染、一期或二期梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、腹股溝肉芽腫、傳染性軟疣、過敏反應（例如對植物）；和任何其它本地相關的丘疹或水皰性皮疹的常見原因。

注意：無需獲得所列皮疹病常見原因的實驗室檢測陰性結(jié)果，即可將病例歸類為疑似病例。

1.2可能病例

符合疑似病例定義的人員并且符合以下一項或多項：

1）在癥狀發(fā)作前21天內(nèi)，與可能或確診的猴痘病例有流行病學聯(lián)系（面對面暴露，包括沒有穿戴適當個人防護裝備的衛(wèi)生保健工作者；與皮膚或皮膚損傷的直接身體接觸；或接觸過受污染的物品，如衣物、被褥或用具）；

2）報告在癥狀發(fā)作前21天有前往猴痘流行國家的旅行史；

3）在癥狀出現(xiàn)前21天內(nèi)有多個或匿名的性伴侶；

4）在沒有天花疫苗接種或其他已知的正痘病毒暴露的情況下，正痘病毒血清學檢測結(jié)果為陽性；

5）因此病住院。

1.3確診病例

符合疑似或可能病例定義，并且通過實時聚合酶鏈反應（RT-PCR）和/或測序檢測到病毒DNA的獨特序列，實驗室確認為猴痘病毒。

1.4排除病例

通過對損傷液、皮膚標本或結(jié)痂進行的聚合酶鏈反應和/或測序檢測顯示猴痘病毒為陰性的疑似或可能病例。相反，如對可能病例進行回顧性檢測時，不再能充分進行損傷檢測（即結(jié)痂已經(jīng)脫落）,仍保持歸類為可能病例[1]。

2.體征和癥狀

猴痘可導致一系列臨床體征和癥狀。最近的一項大型前瞻性觀察研究描述了剛果民主共和國216名猴痘患者的疾病自然史，記錄最常見的臨床癥狀為皮疹（96.8%）、不適（85.2%）和咽喉痛（78.2%）。體檢中最常見的情況是典型的猴痘皮疹（99.5%）；淋巴結(jié)?。?8.6%——頸部最常見[85.6%]，其次是腹股溝區(qū)[77.3%]）；以及口腔咽喉病變（28.7%）?？谇粷兒艹Ｒ?，可能會影響患者的飲食能力，導致脫水和營養(yǎng)不良。針對猴痘患者實驗室檢測異常的小型研究表明，白細胞增多、轉(zhuǎn)氨酶升高、低血尿素氮和低白蛋白血癥是發(fā)病期間的常見特征，超過三分之一的評估患者出現(xiàn)了淋巴細胞增多和血小板減少。

2.1第一階段

臨床患病的初期通常持續(xù)1至5天，在此期間，患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、背痛、肌肉疼痛、乏力和淋巴結(jié)病，淋巴結(jié)病的出現(xiàn)是猴痘的一個顯著特征。

2.2第二階段

通常發(fā)生在退燒后1至3天，出現(xiàn)皮疹。皮疹連續(xù)分期發(fā)展——斑疹、丘疹、水皰、膿皰、臍狀凹陷然后結(jié)痂，大約2至3周后結(jié)痂脫落。皮膚損傷的大小從直徑0.5到1厘米不等，數(shù)量從幾個到幾千個不等。皮疹的出現(xiàn)往往是離心性的，從面部開始，逐漸擴散到手掌和腳掌，可累及口腔粘膜、結(jié)膜、角膜和/或生殖器官。

2.3并發(fā)癥/重癥

雖然不常見，但猴痘患者可能會出現(xiàn)嚴重的危及生命的并發(fā)癥。例如，皮膚損傷連成片就容易出現(xiàn)細菌性皮膚和軟組織感染，如蜂窩組織炎、膿腫、壞死性軟組織感染，需要細致的局部傷口護理；結(jié)痂期皮下積液會導致血容量減少和休克；而且結(jié)痂脫落會導致某些皮膚區(qū)域可能需要采取外科清創(chuàng)術(shù)和植皮。其他更罕見的并發(fā)癥包括嚴重肺炎和呼吸窘迫、角膜感染可致失明、食欲不振、可能導致嚴重脫水的嘔吐和腹瀉、電解質(zhì)異常和休克、可能導致咽后膿腫或呼吸損害的頸部淋巴結(jié)病、敗血癥、敗血性休克、腦炎和死亡[1]。

表1. 猴痘并發(fā)癥

迄今為止，大多數(shù)的死亡病例報告發(fā)生在幼兒和免疫功能低下的人群中，如艾滋病控制不佳的人群。剛果民主共和國最近的一項研究報告，216名患者中，有三名12歲以下患者死亡。與幸存者相比，重癥死亡患者的血液猴痘病毒DNA、最大皮膚損傷計數(shù)以及入院當天的谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）值更高[1]。

3.鑒別診斷

猴痘出現(xiàn)的皮疹可能類似于其他傳染病或其他疾病，包括水痘帶狀皰疹病毒（VZV，水痘）、單純皰疹病毒（HSV）、一期或二期梅毒、播散性淋球菌感染（DGI）、口蹄疫、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫（LGV）、腹股溝肉芽腫、傳染性軟疣、麻疹、疥瘡、立克次氏體痘、基孔肯雅病、寨卡病毒、登革熱、脈管炎和其他細菌性皮膚和軟組織感染[1]。

由水痘帶狀皰疹病毒引起的皮疹往往會與猴痘混淆，但可以區(qū)分開來，因為水痘皮疹通常進展更快，比猴痘的離心分布更為集中，并處于多個不同發(fā)展期（而猴痘皮疹都在同一發(fā)展期），而且患者通常在手掌和腳底沒有損傷。此外，水痘帶狀皰疹病毒患者通常沒有淋巴結(jié)病，而淋巴結(jié)病是猴痘的標志性特征。盡管這兩種疾病在臨床上存在差異，但剛果民主共和國的一項研究報告了猴痘/水痘帶狀皰疹病毒的合并感染，發(fā)病率為10-13%。合并感染的患者報告出現(xiàn)了疲勞、發(fā)冷、頭痛和肌痛。這些人不太會報告口腔潰瘍、腋窩淋巴結(jié)病、咳嗽或咽喉痛的體征/癥狀。合并感染的患者比單獨感染水痘帶狀皰疹病毒的患者具有更高的皮疹負擔，但比單獨感染猴痘病毒的患者的皮疹負擔更低，這表明合并感染這兩種病毒可以調(diào)節(jié)整體感染的嚴重程度，這需要進一步研究。

4.樣本采集與儲存

4.1建議樣本類型

病變材料，包括病變表面和/或滲出物拭子、多個以上病變的表層或病變結(jié)痂。這為檢測病毒提供了最高的靈敏度和可靠性。雖然可從疑似或確診猴痘病例的接觸者處收集其他標本類型，如口咽拭子，但這些標本可能缺乏敏感性，特別是在癥狀前病例中[3]。

4.2血清樣本

含有EDTA的血液可能支持檢測MPXV，但可能不含有病變樣本中那么高含量的病毒，因為病毒血癥都發(fā)生在感染過程的早期，通常在前驅(qū)期，在出現(xiàn)明顯的皮膚病變之前[2]。

4.3拭子采集

如果出現(xiàn)皮疹或粘膜疾病，應重復檢查病變材料[3]。需大力擦拭病變，以確保收集足夠的病毒 DNA。干拭子和保存于病毒傳輸介質(zhì)（VTM）中的拭子均可使用。同一類型的兩處病變應收集在同一支試管中，最好來自身體的不同位置，并且外觀不同。病變、結(jié)痂和囊泡性液體不應混合在同一管中。如果資源允許，可以使用兩支試管收集，以減少取樣不良或抑制劑的風險，但只應該對一支試管進行檢測，僅在第一支試管的檢測結(jié)果不確定的情況下，才對第二支試管進行檢測[2]。

4.4儲存

用于MPXV調(diào)查的樣本應在收集后1小時內(nèi)冷藏（2至8°C）或冷凍（-20°C或以下）。如果運輸時間超過7天，樣品應保存在-20°C或以下。長期保存樣本（采集后超過60天）建議在-70°C。

5.實驗室檢測

MPXV檢測應在設備適當?shù)膶嶒炇依?，由受過相關技術(shù)和安全程序培訓的人員，按照基于風險的方法并在適當?shù)纳锇踩珬l件下進行。

5.1分子檢測

1）PCR檢測

皮膚病變材料的PCR檢測是MPXV診斷的金標準。這些PCR檢測通過靶向保守的正痘病毒(OPXV)或MPXV基因，將序列變異或基因缺失的風險降至最低[3]。PCR可單獨使用，也可與測序聯(lián)合使用，但即便是OPXV PCR陽性檢測也足以進行疑似病例的實驗室確認[2]。

2）PCT即時檢測（POCT）

基于POC PCR的解決方案,可廣泛使用，但其仍面臨著產(chǎn)能、成本、進化支區(qū)分等諸多問題要解決。目前更有效的POCT解決方案仍在評估中。

5.2免疫檢測

1）抗原POCT檢測

抗原快速診斷測試可用于猴痘疫情檢測，但不建議作為主要診斷工具，可作為補充選擇[3]。

2）血清學檢測

在參考實驗室中建立MPXV的血清學檢測具有挑戰(zhàn)性，特別是快速檢測可能無法區(qū)分MPXV特異性抗體。因此，目前不推薦將血清學用于常規(guī)診斷[3]。當PCR結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)和流行病學提示MPXV感染時，血清學檢測可能有助于為流行病學目的進一步調(diào)查之前感染[2]。對急性患者進行IgM或IgG血清樣本檢測（第一次在疾病的第一周收集）有助于診斷。值得注意的是近期的疫苗接種可能會干擾血清學檢測[2]。

參考文獻

[1]World Health Organization.Clinical management and infection prevention and control for monkeypox:Interim rapid response guidance[A/OL].(2022-6-10)[2024-8-28].
[2]World Health Organization.Analyses en laboratoire pour la détection du virus de la variole du singe (orthopoxvirose simienne)
[A/OL].(2022-5-23)[2024-8-28].
[3]World Health Organization.Mpox global strategic preparedness and response plan[A/OL].(2024-8-26)[2024-8-28].

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